⚖️

FORMULIR PENDAFTARAN BANTUAN HUKUM

Isi formulir dengan lengkap dan benar.
Data Anda dijaga kerahasiaannya.

🌐 laporpakdidik.web.id

📋 Data Diri Pemohon

Nama Lengkap *

NIK (No. KTP) *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

📍 Wilayah Domisili

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Desa / Kelurahan *

Alamat Lengkap (No. Rumah / RT / RW / Jalan) *

No. HP / WhatsApp *

Pekerjaan

⚖️ Layanan Bantuan

Jenis Layanan *

Uraian / Kronologi Singkat *

📎 Upload Dokumen KTP

Foto / Scan KTP *

🪪

Klik atau seret file KTP ke sini

Format: JPG, PNG, atau PDF · Maks. 2 MB

✅ Persetujuan

Saya menyatakan data yang diisi adalah benar dan menyetujui penggunaan data untuk proses bantuan hukum di laporpakdidik.web.id.